חלק 3 · סיבוכים ואבחון
עמילואידוזיס מסוג AA
הסיבוך החמור ביותר של FMF שאינה מאוזנת מתפתח בשקט במשך שנים. הכבד ממשיך לייצר עמילואיד A בסרום (SAA), מקטע ממנו מתקפל לא נכון לסיבים, והסיבים סותמים את המסננים של הכליה. לחצו על הפעלה כדי לצפות בשני עשורים, ואז עברו ל"הורד אל מתחת ל־10 mg/L" כדי לראות מה משנה השליטה בדלקת.
סכמטי. ציר הזמן עוקב אחר החציון המדווח של כ־17 שנים מתחילת הדלקת ועד האבחון, שמשתנה מאוד מאדם לאדם. המשקעים מצוירים בצבע של צביעת קונגו רד. המצב המבוקר משקף את Lachmann 2007 (המשקעים נסוגו אצל 60% מהחולים שה־SAA החציוני שלהם היה מתחת ל־10 mg/L), ואינו תחזית לאף אדם.
האיברים מתמלאים בהתאם לציר הזמן שלמעלה (הצללה סכמטית). השכיחויות לקוחות מ־EULAR 2016 ומסקירה מ־2024. 177,199
מתחת למיקרוסקופ: קונגו רד
צבעים סכמטיים. בשקפים אמיתיים המראה משתנה לפי עובי החתך, איכות הצביעה וכיוון הסיבים.
מי בסיכון
סולם לוגריתמי. כל עמודה היא יחס סיכויים (או יחס סיכונים, עבור M694V ב־Kasifoglu 2014) ממחקר, מאוכלוסייה וממודל סטטיסטי שונים. אי אפשר להשוות ביניהם, ואי אפשר להכפיל אותם זה בזה כדי לקבל סיכון אישי. הנתונים של SAA1 ושל מין זכר מגיעים מקבוצה אחת, ארמנית ברובה; מחקר נפרד של 124 הומוזיגוטים ל־M694V העריך את השפעת המין הזכרי כנמוכה יותר, OR 2.37, לצד התקפים של דלקת פרקים עם OR 3.27. 34,78,121,262,273
גורמים בלי מספר אחד
אלה מופיעים כגורמי סיכון בסקירות ובמחקרי קבוצה, בלי גודל אפקט מצורף. 89,121,262,273
בקבוצה אחת, אבחון מאוחר העלה את שכיחות העמילואידוזיס מ־2.6% ל־10%, והומוזיגוטים ל־M694V מפתחים עמילואידוזיס מוקדם יותר (בסביבות גיל 27) מהטרוזיגוטים (בסביבות גיל 41). 89
למה הארץ חשובה יותר מכול
בקרב 2,482 חולים עם אישור גנטי מ־35 מרכזים ב־14 ארצות, ארץ הגיוס הייתה גורם הסיכון החזק ביותר, לפני הומוזיגוטיות ל־M694V. הסיכון לפי ארץ היה במתאם עם תמותת תינוקות, מה שמצביע על גורם סביבתי. עמילואידוזיס דווחה אצל כ־24% מהארמנים בארמניה, אבל כמעט לא נמצאה בקרב אמריקאים ממוצא ארמני בקליפורניה. 231,262
עד כמה זה שכיח, אז והיום
מה עוד כדאי לדעת
למה קולכיצין מונע אותה גם כשההתקפים נמשכים
עמילואיד נבנה מ־SAA, ולכן הסיכון תלוי בכמות ה־SAA שמיוצרת לאורך שנים, ולא רק במספר ההתקפים. SAA יכול להישאר גבוה בין התקפים. אצל 26 ילדים שלא היו להם התקפים בשנה הקודמת אבל היה להם SAA גבוה, העלאת מינון הקולכיצין הורידה את ה־SAA החציוני מ־244 ל־35.5 mg/L עד הבדיקה החוזרת אחרי 2 חודשים. בקבוצה של Zemer, שכללה 1,070 חולים, שיעור הפרוטאינוריה המצטבר היה 1.7% אחרי 11 שנים אצל חולים שהקפידו על הטיפול, לעומת 48.9% אחרי 9 שנים אצל אלה שדיווחו שלא נטלו אותו באופן קבוע. 58,141,286
טיפול בעמילואידוזיס שכבר התפתחה
EULAR 2016 ממליץ להגביר את הקולכיצין למינון המרבי הנסבל, בתוספת תרופות ביולוגיות לפי הצורך; העדכון של 2024 מציג את הטיפול המשלים באותו אופן, כשלחוסמי IL-1 יש התמיכה הטובה ביותר. בקרב 68 חולים עם עמילואידוזיס על רקע FMF שנעקבו לפחות 5 שנים, הפרוטאינוריה נסוגה אצל 15, והחמרה הייתה קשורה לקריאטינין התחלתי ≥1.5 mg/dL ולמינונים ≤1.5 mg/day. סקירה שיטתית מ־2025 מצאה שהראיות לטיפול במחלה שכבר התפתחה הן תצפיתיות, אבל העריכה אותן כמרגיעות; נתונים רטרוספקטיביים מרמזים שטוסיליזומאב (tocilizumab) עשוי לעזור לחולים נבחרים. 158,172,199,203,229
סערת עמילואיד
הידרדרות מהירה, לרוב בעקבות זיהום: בתוך 2 שבועות הקריאטינין והפרוטאינוריה עולים לפחות פי שניים, וה־CRP עולה יותר מפי עשרה. בסדרה של 20 חולים, 16 הגיעו למחלת כליות סופנית או למוות בתוך שנה (לעומת 3 מתוך 20 בקבוצת הביקורת); זיהום היה הגורם ל־17 מתוך 20 הסערות. 89,139
אפרודיסאט ראיות מעורבות
תרופה שמפריעה ליצירת הסיבים. בניסוי EFAST, שכלל 183 חולים, החמרה בתפקוד הכליות או מוות התרחשו אצל 27% לעומת 40% בקבוצת הפלצבו (P = 0.06; HR 0.58), עם ירידה איטית יותר בפינוי הכלייתי (clearance), אבל בלי השפעה מובהקת על דיאליזה או מוות. ניסוי האישוש בשלב 3, שכלל 261 חולים, לא עמד בנקודת הסיום העיקרית שלו ב־2016. 48,126
השתלת כליה
- מצרים, תורמים חיים (23 מושתלים עם עמילואידוזיס, 16 מהם עם FMF): הישרדות השתל דומה לקבוצת הביקורת; הישרדות החולים ל־10 שנים 68% לעומת 87%; הישנות אצל 1. 237
- טורקיה, 17 מושתלים עם FMF: הישרדות שתל וחולים של כ־89–90% אחרי 5 שנים; הישנות אצל 2. 124
- ישראל: הישרדות של 73% לעומת 84% אחרי 5 שנים, ו־39% לעומת 63% אחרי 15 שנים. 88
מחלות לב וכלי דם הן הגורם העיקרי למוות אחרי ההשתלה; הישנות בשתל הפכה לנדירה. 177
פנוטיפ II
עמילואידוזיס לפני ההתקפים הטיפוסיים, או במקומם. היא לא שכיחה: מתוך 461 קרובי משפחה של חולים עם עמילואידוזיס על רקע FMF, רק אצל 2 נמצאה פרוטאינוריה משמעותית בלי תסמינים, והביופסיות הרקטליות שלהם לא הראו עמילואיד. ההערכות שונות: לכל היותר 0.3% במרשם הטורקי של 2,838 חולים, וכ־0.6% בסקירה מאוחרת יותר, שמחבריה גם מטילים ספק בכך שמדובר בישות נפרדת. 89,171,264
מעקב
- EULAR 2016: בדיקת שתן כללית בכל ביקור, כדי לשלול פרוטאינוריה. 199
- בעמילואידוזיס: בדיקות SAA תכופות עם יעד מתחת ל־10 mg/L, וגם מעקב אחר הפרוטאינוריה וה־GFR; CRP הוא תחליף לא מושלם. 199
- העדכון של 2024 דורש שליטה מלאה ומתמשכת בדלקת הביוכימית. 203,222
- כליות עם עמילואיד רגישות לזרימת דם נמוכה, ליתר לחץ דם, לתרופות רעילות לכליות ולניתוחים. 199
למה זה חשוב
סיבת המוות המובילהבקבוצה טורקית של 587 חולים, עמילואידוזיס הייתה סיבת המוות המובילה והמנבא המובהק היחיד לתמותה. בקבוצה ישראלית של 1.25 מיליון מתבגרים (1,225 מהם עם FMF), התמותה הייתה גבוהה יותר בקרב בעלי FMF, ועמילואידוזיס כלייתית גרמה ל־35% מהמקרים של מוות בגברים ול־60% בנשים עם FMF. 2,266